lam

Lampiran 1

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN


Kepada
Yth. Responden
Ditempat.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Surabaya Program Studi Keperawatan Sidoarjo, akan melakukan penelitian tentang “ Hubungan Fungsi Afektif Keluarga Dengan Tingkat Kemandirian Anak Usia Prasekolah “.
Nama : Mokhamad Ainur Rofik
NIM : P.2.78.20/4/08/022
Tujuan penelitian ini adalah untuk mempelajari Hubungan Fungsi Afektif Keluarga Dengan Tingkat Kemandirian Anak Usia Prasekolah. Bersama ini saya nohon kesediaan saudara untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Jawaban yang anda berikan akan saya jaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Data yang anda berikan akan dipergunakan untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dibidang keperawatan anak dan keluarga serta tidak dipergunakan untuk maksud yang lain.
Atas kesediaannya sebagai responden kami ucapkan terima kasih.

Sidoarjo, 2011
Hormat Saya,

(Penulis)


Lampiran 2

SURAT KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN



Setelah mendapat penjelasan serta mengetahui manfaat dari penelitian yang berjudul “Hubungan Fungsi Afektif Keluarga Dengan Tingkat Kemandirian Anak Usia Prasekolah “ saya sebagai responden penelitian menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian ini. Apabila sewaktu-waktu saya dirugikan dalam bentuk apapun maka saya berhak membatalkan persetujuan ini.
Saya percaya bahwa apa yang saya jawab akan dijamin kerahasiannya dan surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.


Sidoarjo, 2011
Responden,

(Tanpa Nama)







Lampiran 3
KUESIONER


Petunjuk:
Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang tersedia sesuai dengan jawaban yang Bapak/Ibu maksud.

A.Data Demografi:
1.Umur :
2.Pekerjaan :
3.Jumlah anak :

B.Fugsi Afektif Keluarga
1.Menurut anda, apa yang anda lakukan jika anak anda baru pulang sekolah?
a. menanyakan kegiatan di sekolah tadi
b. membiarkan saja
2.Menurut anda,apakah anda selalu mendengarkan cerita anak?
a. iya
b. tidak
3.Menurut anda, bagaimana cara keluarga menunjukkan kasih sayang?
a. memberikan kebebasan
b. menyempatkan waktu untuk berkumpul
4.Menurut anda, yang anda lakukan terhadap kepentingan anak anda?
a. memprioritaskan kepentingan anak
b. mengabaikan kepentingan anak
5.Menurut anda, yang anda lakukan terhadap keinginan anak?
a. membiarkan keinginan anak
b. mendukung keinginan anak
6.Menurut anda, pendekatan terhadap anak?
a. bersifat hangat pada anak agar anak dapat mandiri
b. bersifat hangat pada anak agar anak lebih manja


Petunjuk:
Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang tersedia sesuai dengan jawaban yang Bapak/Ibu maksud.

7.Menurut anda, yang anda lakukan jika anak mengungkapkan pendapatnya?
a. tidak menghiraukan
b. mendengarkan
8.Menurut anda, yang anda lakukan dengan hak-hak anak?
a. memenuhinya
b. mengabaikannya
9.Menurut anda, bagaimana kebebasan yang anda berikan kepada anak?
a. dengan pengawasan
b. sangat longgar
10.Menurut anda, yang anda lakukan terhadap kemampuan anak?
a. anak harus mampu dalam segala hal
b. semampu anak
11.Menurut anda, sikap anda jika anak salah dalam melakukan sesuatu tindakan?
a. memperingatkan
b. tidak menegur
12.Menurut anda, apa yang anda lakukan jika anak anda bermain dengan benda berbahaya?
a. melarang dengan memberikan alasan
b. membiarkan saja







Petunjuk:
Berikan tanda ceklist (V) pada salah satu rentang nilai yang tertera yaitu 1-7 sesuai jawaban yang Bapak/Ibu maksud.
C.Tingkat Kemandirian Anak Usia Pra Sekolah
No
Skor Penilaian

Kemampuan anak
Bantuan total
(1)
Bantuan maksimal (2)
Bantuan sedang (3)
Bantuan kontak (4)
Pengawasan (5)
Modifikasi kemandirian (6)
Kemandirian lengkap
(7)
1
Memindahkan kursi







2
Berjalan







3
Mengerti penggunaan toilet







4
Naik turun tangga







5
Mengekspresikan sesuatu







6
Interaksi sosial







7
Belajar menggunakan alat-alat mandi







8
Makan







9
Mandi







10
Berlatih buang air besar







11
Memakai celana












Petunjuk:
Berikan tanda ceklist (V) pada salah satu rentang nilai yang tertera yaitu 1-7 sesuai jawaban yang Bapak/Ibu maksud
No
Skor Penilaian

Kemampuan anak
Bantuan total
(1)
Bantuan maksimal (2)
Bantuan sedang (3)
Bantuan kontak (4)
Pengawasan (5)
Modifikasi kemandirian (6)
Kemandirian lengkap
(7)
12
Paham bila disuruh







13
Memakai baju







14
Berlatih buang air kecil







15
Merawat diri







16
Daya ingat terhadap sesuatu







17
Mampu mengatasi masalah







18
Menggunakan toilet







Jumlah














Lampiran 4
KUNCI PERTANYAAN
No.
Pertanyaan
No. Pertanyaan
1
Fungsi Afektif:
a. saling mengasuh
b. saling menghargai


1, 2, 3, 4, 5, dan 6
7, 8, 9, 10, 11, dan 12
2
Tingkat kemandirian
a. mandiri


b. tidak mandiri
1-18
Sebagian besar jawaban berada direntang nilai 6-7.

Sebagian besar jawaban berada direntang nilai 1-5.
















Lampiran 5
KUNCI JAWABAN
No.
Pertanyaan
Jawaban
1
Fungsi Afektif:
a. saling mengasuh, pertanyaan:
no. 1
no. 2
no. 3
no. 4
no. 5
no. 6
b. saling menghargai, pertanyaan:
no. 7
no. 8
no. 9
no. 10
no. 11
no. 12


A
A
B
A
B
A

B
A
A
B
A
A
2
Tingkat Kemandirian
a. mandiri


b. tidak mandiri

Sebagian besar jawaban berada direntang nilai 6-7.

Sebagian besar jawaban berada direntang nilai 1-5.